*仅供医学专业人士阅读参考

患者是一位转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）伴多发骨转移男性，在给予阿帕他胺+雄激素剥夺疗法（ADT）治疗2个月后，实现了PSA深度降速，患者PSA从216.69ng/ml降低至0.0ng/ml，疼痛症状明显好转。该方案令患者实现了PSA“0”的治疗突破，为患者带来长期生存希望。

病例回顾

基本情况

患者男性，65岁。

主诉：无明显诱因下出现腰痛，伴排尿不适。

既往史：右腿静脉曲张术后20年，高血压3年余。

入院病理：2022年1月21日，超声引导下经直肠前列腺穿刺，病理报告：左前列腺组织4条，右前列腺组织4条，左侧1条为前列腺腺癌，Gleason评分4+5=9分。

病史介绍

入院MRI检查结果显示：前列腺左侧外周3-6点位置异常信号，前列腺癌考虑，局部突破包膜，左侧精囊腺可疑累及、右侧髂血管旁淋巴结转移，骨盆骨转移。

图1.MRI检查结果

全身骨扫描结果显示：多发骨射性分布增高浓聚，考虑恶性病变可能。

图2.全身骨扫描检查结果

疾病诊断

转移性激素敏感性前列腺癌伴多发骨转移，临床分期：T3bN1M1b。

治疗方案及疗效评估

2022年1月25日，PSA为216.69ng/ml，患者开始接受阿帕他胺（240mgQD）和醋酸戈舍瑞林（10.8mg）治疗。2022年2月24日，PSA持续下降至0.29ng/ml。2022年3月24日，PSA持续下降至0ng/ml。

表1.PSA变化情况

病例分析

该例患者因无明显诱因下出现腰痛伴排尿不适而入院，经全面检查后，确诊为mHSPC（T3bN1M1），伴全身多发骨转移，Gleason评分高达9分。该患者属于高瘤负荷mHSPC患者，疾病进展风险较高。雄激素剥夺治疗（ADT）是前列腺癌重要的全身治疗手段，在各种不同分期前列腺癌的治疗环节中发挥重要的“基石”作用。以戈舍瑞林等为代表的促性腺激素释放激素激动剂是ADT治疗最常用的一类药物。戈舍瑞林可有效控制睾酮至去势水平，延缓疾病发展，提高生存获益。然而，单纯ADT结局较差，影像学无进展生存期（rPFS）仅14.8个月[1]。

目前，EAU指南、美国国立综合癌症网络（NCCN）指南均将阿帕他胺推荐为mHSPC患者的标准治疗方案[2-4]，新版CUA指南亦新增阿帕他胺推荐用于初诊转移且可耐受阿帕他胺治疗的前列腺癌患者（1级证据）[5]。该例患者初始治疗即采用了阿帕他胺联合ADT治疗，2个月后PSA从216.69ng/ml降低至0.0ng/ml，疼痛症状明显好转，该方案令患者实现了PSA“0”的治疗突破，期待后续为患者带来长期生存获益。

病例提供专家简介

王明超教授

浙江大学医学院附属邵逸夫医院泌尿外科

博士，副主任医师

浙江大学硕士研究生导师

中华医学会泌尿外科分会基础学组委员

浙江省医学会泌尿外科分会青年委员

浙江大学医学院临床博士后

主持国家自然科学基金1项，省自然科学基金1项，省医药卫生科技计划2项

专家点评一

目前，前列腺癌位于中国男性泌尿生殖系统恶性肿瘤发病第一位，其死亡率也呈明显上升趋势。前列腺癌通常为雄激素依赖性，以手术与药物去势为主要治疗方式[6]。处于mHSPC阶段的患者如果不能有效控制疾病进展，一旦进入转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段，则预后较差。因此，2019版转移性前列腺癌化疗中国专家共识指出，mHSPC的治疗目标为延缓mHSPC进展为mCRPC、从而更加有效的延长患者生存[7]。

雄激素受体（AR）信号通路异常是推动mHSPC进展为mCRPC的关键，AR抑制剂是前列腺癌的重要治疗药物，但传统AR抑制剂治疗相比ADT治疗，患者获益有限，且长期使用可使其对AR的抑制作用转变为激动效应，从而促进前列腺癌细胞增殖[8-11]。阿帕他胺作为一种新型选择性AR抑制剂，可通过抑制AR活化、抑制活化AR的核转运以及阻断AR介导的基因转录这三重作用，最终达到抑制AR信号通路活化的目的。

TITAN研究[12]是一项探讨阿帕他胺对于mHSPC治疗作用的国际多中心III期研究，入组了1052名mHSPC患者（包含94名中国患者），1:1随机分为阿帕他胺+ADT治疗组及安慰剂+ADT对照组。结果显示，中位随访44.0个月，阿帕他胺组和安慰剂组相比，显著降低35%的死亡风险，两组的中位总生存期（OS）分别是未达到（NR）个月，其中交叉治疗患者作为安慰剂组的意向治疗（ITT）人群进行分析。基线时仅有骨转移患者，阿帕他胺联合治疗的死亡风险降低50%。在安全性方面，阿帕他胺组和安慰剂组总体治疗出现的不良事件（TEAE）发生率类似，组间3~4级TEAE累积发生率、严重AE和任何级别治疗出现的跌倒、骨折和乏力发生率类似，阿帕他胺+ADT更好的维持了健康相关生活质量（HRQoL），整体耐受性与安全性良好。

TITAN研究[12]结果表明，相比较于传统ADT治疗，阿帕他胺具有显著的生存获益，并显示出快速、持久的PSA深度应答。在所有预设亚组中，阿帕他胺组的OS获益一致。另外，TITAN研究中可控的不良事件以及患者接受治疗后稳定的生活质量也为患者治疗获益提供了保证。

而上述患者的诊疗经过，也是对临床研究中阿帕他胺优秀疗效与安全性表现的再次印证。在初始治疗阿帕他胺+ADT治疗2个月后，PSA从216.69ng/ml降低至0.0ng/ml，疼痛症状明显好转，该方案令患者实现了PSA“0”的治疗突破，实属难能可贵。

点评专家一简介

丁国庆教授

博士，主任医师

浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长

中华医学会泌尿外科学分会机器人学组委员

中国装备协会泌尿外科分会常委

中国医院协会大学附属医院分会常委

浙江省医学会泌尿外科学分会常委，微创学组副组长

浙江省医师协会泌尿外科医师分会常委

浙江省医师协会泌尿生殖系肿瘤专委会副主委

浙江省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专委会副主委

浙江省康复医学会泌尿男科康复专委会副主委

专家点评二

PSA为前列腺上皮细胞及前列腺腺泡分泌的一类丝氨酸蛋白酶，是目前医学上公认的前列腺癌发生的标志物之一。有研究证实，相较于健康人，前列腺癌患者血清PSA水平明显上升，且PSA水平上升为CRPC的独立危险因素之一。PSA水平的高低可反映患者对内分泌药物的敏感性，当患者采用内分泌药物治疗后，PSA水平将快速下降至低值，而当患者对药物产生耐药性后，机体将进入CRPC阶段，此时PSA水平将有所上升[13]。

该例mHSPC患者在阿帕他胺治疗2个月后，PSA从216.69ng/ml降低至0.0ng/ml。TITAN研究[12]也证实了阿帕他胺可以使PSA得到快速、深度的缓解，对PSA变化情况分析显示：阿帕他胺显著降低了74%的PSA进展风险，68.4%的患者PSA可以达到不可测的水平（PSA＜0.2ng/ml），而对照组仅为28.7%。阿帕他胺能快速、深度降低PSA水平，阿帕他胺组达到PSA最低值的中位时间为5.6个月，达到中位PSA50、PSA90以及PSA≤0.2ng/mL的时间均在3个月以内。

PSA作为前列腺癌重要的预后因素，既往的研究结果显示，晚期前列腺癌患者PSA下降幅度越大，患者的OS及无进展生存期（PFS）获益更大[14]。TITAN最终分析结果显示[12]：阿帕他胺方案中位随访近4年还未达到中位值，mHSPC患者进入mCRPC的风险降低66%，大大延长mHSPC进展至mCRPC的时间。排除交叉入组影响后，相比安慰剂+ADT治疗，阿帕他胺+ADT治疗可以显著延长患者的OS，患者死亡风险降低48%，4年生存率为65.2%，显著高于安慰剂组的37.9%。亚组分析显示，阿帕他胺联合ADT治疗初诊仅有骨转移的患者死亡风险降低50%。该研究结果支持早期采用阿帕他胺联合ADT，以使mHSPC患者获得最佳治疗。

点评专家二简介

叶烈夫教授

医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师

福建省立医院泌尿外科行政主任

福建省立金山医院大外科行政副主任

中华医学会泌尿外科学分会（CUA）全国委员、CUA肿瘤学组委员

中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）全国委员、微创及机器人学组委员

中国医师协会内镜医师分会委员

世界华人医师协会泌尿外科分会常委

中国医学装备协会泌尿外科分会常委

福建省医师协会泌尿外科医师分会副会长

福建省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会副主任委员

福建省医学会泌尿外科学分会常委兼移植学组副组长

福建省海峡医药卫生交流协会泌尿外科分会副会长

参考文献：

[1]FizaziK,TranN,FeinLE,etal;,castration-sensitiveprostatecancer［J］.;377(4):352-360.

[2]EAU/ESTRO/ESUR/SIOGGuidelinesonProstateCancer2020.

[3]NCCNClinicalPracticeGuidelineinProstateCancer2020v3.

[4]中国临床肿瘤学会(CSCO)前列腺癌诊疗指南(2020版).

[5]黄健.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南[M].科学出版社,2020.

[6]姜婧琦,贺大林,李磊,秦卫军,种铁,杨增悦,文彬,陈鹏,李恒平,周逢海,尹永生,张波,王玉杰,程永毅,李军,王志平.阿帕他胺治疗中国前列腺癌患者真实世界的临床观察[J].现代泌尿外科杂志,2022,27(10):851-855.

[7]转移性前列腺癌化疗中国专家共识(2019版)[J].中华泌尿外科杂志,2019(10):721-725.

[8]VeldscholteJ,BerrevoetsCA,Ris-StalpersC,ingdomainwhic;41(3-8):665-669.

[9]刘俊,胡卫列,宋波等.雄激素非依赖性前列腺癌发生机制研究进展[J].中国男科学杂志,2009,23(8):66-69.

[10]钱苏波,沈海波,曹奇峰,等.抗雄激素撤退治疗去势抵抗性前列腺癌的疗效分析[J].现代泌尿外科杂志,2015,20(1):40—43.

[11]IshikuraN,KawataH,NishimotoA,,anandrogenreceptornucleartranslocation-inhibitingcompound,;46(4):1560-1572.

[12]ChiKN,ChowdhuryS,BjartellA,Cancer:FinalSurvivalAnalysisoftheRandomized,Double-Blind,;39(20):2294-2303.

[13]温雪丽.骨标志物和PSA对前列腺癌发展为CRPC的预测价值[J].国际检验医学杂志,2021,42(24):3036-3040.

[14]SatoH,NaritaS,TsuchiyaN,onthera;18(1):32.

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